Análise de causa raiz e Pareto

Manual de Apontamentos (GQE) · capítulo 11 de 13 · baixar o manual em PDF

Corrigir o apontamento resolve o sintoma. Para o desvio não voltar, a ficha do apontamento (e o detalhe da RNC) traz o bloco Análise de causa raiz, com três métodos clássicos da qualidade — 5 Porquês, Ishikawa e FMEA — e, na página da obra, o Pareto, que mostra onde as causas se concentram. É o que os donos de data center cobram no comissionamento: a origem de cada falha registrada, não só a correção.

• Cada método é uma análise à parte do mesmo apontamento: dá para ter os três lado a lado. Toda análise tem o enunciado do problema, as linhas do método, a causa raiz, a categoria da causa (lista editável, capítulo 10), a ação corretiva e a ação preventiva.
• A análise fica Em elaboração enquanto é escrita; Concluir análise confere o mínimo do método, grava quem concluiu e trava a edição; Reabrir libera. Excluir tira a análise da ficha (as dos outros métodos ficam).
• Quem pode editar o apontamento — direito Editar ou ser o responsável, com o apontamento aberto — preenche a análise; os demais só leem. Na RNC, quem responde ou edita a RNC.
• O bloco abre expandido; Recolher / Expandir no canto direito.

Regra do sistema

Apontamento que nasceu de reprovação no comissionamento (capítulo 8) só é concluído depois de uma análise de causa raiz concluída: a ficha mostra a faixa obrigatória para concluir e, ao tentar Validar e concluir sem ela, a Qualidade recebe Conclua uma análise de causa raiz antes de concluir este apontamento (reprovação de comissionamento). Nos demais apontamentos e na RNC a análise é opcional — nada trava.

5 Porquês

O método mais rápido: parte do fato e pergunta por quê? até chegar à causa que, corrigida, evita a repetição — em geral em cinco passos, às vezes menos, às vezes mais. Clique em 5 Porquês e em Iniciar análise; o enunciado do problema vem preenchido com o título do apontamento.

Figura 21. O bloco Análise de causa raiz do apontamento aberto pela reprovação do CRAC-03 no L2, no método 5 Porquês, ainda em elaboração.

1. 1A faixa obrigatória para concluir e o aviso: este apontamento veio de uma reprovação no comissionamento e só conclui com uma análise concluída.
2. 2Os três métodos; o ponto ao lado do nome diz se a análise daquele método está Em elaboração (âmbar) ou Concluída (verde).
3. 3O Problema: o que aconteceu, onde e quando — o fato, não a causa.
4. 4A cadeia Por quê? → Porque…: cada linha pergunta sobre a resposta anterior. mais um porquê acrescenta uma linha; a lixeira remove.
5. 5A Categoria da causa (capítulo 10, Listas) — é ela que alimenta o Pareto por causa.
6. 6Causa raiz (obrigatória para concluir), Ação corretiva e Ação preventiva.
7. 7Salvar, Concluir análise e Excluir. Concluída, a análise mostra Reabrir no lugar de Salvar/Concluir.

• Concluir exige a causa raiz escrita e ao menos um porquê respondido; faltando, a mensagem diz o quê (Informe a causa raiz antes de concluir / Responda ao menos um porquê). Linhas vazias não são gravadas.
• Escreva o problema como fato observável (“CRAC-03 reprovou no L2: carcaça amassada e pés niveladores faltando”), não como julgamento. Pare quando a resposta apontar para algo que se pode mudar — procedimento, roteiro, treinamento, projeto, fornecimento.

Ishikawa (6M)

O diagrama de causa e efeito organiza as causas possíveis em seis espinhas — Método, Máquina, Material, Mão de obra, Medição e Meio ambiente — para a equipe não esquecer nenhuma família de causa. Serve para a reunião de análise, com várias pessoas levantando hipóteses.

Figura 22. O apontamento da reprovação do CRAC-02 no L1 no método Ishikawa, já concluído: o diagrama é desenhado na hora a partir das causas digitadas.

1. 1O selo Concluída no título do bloco (alguma análise concluída: a obrigação está cumprida) e os pontos verdes nos métodos concluídos.
2. 2O diagrama espinha de peixe: três espinhas em cima, três embaixo, o problema na cabeça; as causas marcadas como raiz saem em vermelho.
3. 3Uma caixa por espinha: o + abre uma linha de causa; a caixa raiz marca a causa que explica o problema; a lixeira remove.
4. 4A Categoria da causa e os campos de fechamento, como nos 5 Porquês.
5. 5Na análise concluída, só Reabrir e Excluir; os campos ficam travados.

• Concluir exige a causa raiz escrita e ao menos uma causa marcada como raiz no diagrama (Marque ao menos uma causa raiz no diagrama). O texto da causa raiz resume as marcadas.
• Causas sem marca continuam no diagrama como hipóteses descartadas — é parte do registro.
• O diagrama mostra até seis causas por espinha; as demais ficam só na lista.

FMEA

O FMEA (Failure Mode and Effects Analysis) é a análise mais completa: lista os modos de falha possíveis do equipamento ou da instalação, o efeito de cada um, a causa, os controles atuais e pontua Severidade, Ocorrência e Detecção de 1 a 10. O produto RPN = S × O × D ordena o que tratar primeiro; a ação recomendada ganha responsável e prazo e, depois de feita, a linha é reavaliada (S′, O′, D′ → RPN′) para provar que o risco caiu.

Figura 23. O método FMEA do mesmo apontamento, em elaboração: uma linha por modo de falha, com o RPN calculado e a reavaliação.

1. 1O Limiar de ação (RPN) da empresa (padrão 100): linha com RPN igual ou acima fica destacada em vermelho e exige ação.
2. 2Escalas de severidade, ocorrência e detecção: abre a tabela com o critério de cada nota (o mesmo texto aparece ao passar o mouse na nota escolhida).
3. 3A linha: Componente / função, Modo de falha (sugere o catálogo ao digitar; aceita texto livre), Efeito, Causa, Controles atuais.
4. 4S, O, D e o RPN calculado.
5. 5Ação recomendada, Responsável, Prazo; depois da ação, S′ O′ D′ e o RPN′, mais a marca Feita.
6. 6mais um modo de falha acrescenta uma linha; a lixeira da linha remove.

• Concluir exige a causa raiz e ao menos uma linha com as três notas (Registre ao menos um modo de falha antes de concluir.). Nota em branco deixa o RPN da linha em zero.
• O Pareto por RPN da obra (abaixo) soma o RPN de cada modo de falha; linha já reavaliada entra com o RPN′ (capítulo 12).
• As escalas, o catálogo de modos de falha e a categoria da causa são listas da empresa (capítulo 10): ajuste os critérios ao seu procedimento antes de usar o FMEA em larga escala.

Dica

O limiar do RPN não tem tela: vem da configuração fmea_rpn_threshold da empresa (padrão 100). Peça ao suporte para mudar.

O Pareto da obra

Com uma obra escolhida na tela de apontamentos (capítulo 3), o cartão Pareto aparece entre os indicadores e a lista. Ele responde “onde estão os 80 %”: barras em ordem decrescente e a linha do acumulado, num eixo só em %, com a referência dos 80 %; os poucos vitais — as primeiras barras, até cruzar os 80 % — ficam na cor de destaque.

Figura 24. O Pareto da obra do comissionamento por causa: a categoria da causa raiz das análises de cada apontamento.

1. 1A dimensão: Por causa (categoria da causa raiz), Por disciplina, Por origem ou Por RPN (FMEA).
2. 2As barras (participação de cada rótulo) e a linha do acumulado; a linha pontilhada marca os 80 % e o número é o ponto em que o acumulado os cruza.
3. 3A legenda e a tabela com os mesmos números: quantidade, participação e acumulado.

• Passe o mouse numa barra para ver a quantidade, a participação e o acumulado daquele rótulo.
• Por causa usa a categoria da análise concluída mais recente de cada apontamento (sem análise concluída, a mais recente que tenha categoria). Apontamento sem análise entra como Sem categoria — quanto mais análises, mais útil o gráfico.
• O Pareto segue o chip só abertos da lista: ligado, conta só os apontamentos abertos; desligado, todos os da obra. Os demais filtros da lista não o afetam.
• Por RPN soma o RPN de cada modo de falha dos FMEA da obra (um rótulo por modo de falha).

Nos relatórios

• O PDF detalhado da obra (capítulo 9) traz a seção Pareto das causas — por categoria da causa raiz, por disciplina e por origem, em barras — e, em cada apontamento, o bloco Análise de causa raiz com o texto de cada método (porquês, causas por espinha com as raízes, linhas do FMEA com S, O, D, RPN, ação e reavaliação). No resumido a análise não entra.
• O formulário da RNC (FORM-QL-0003) imprime as análises como 12a. Análise de causa raiz (RCA), logo abaixo do campo 12.
• O dossiê do ativo do comissionamento mostra, sob cada apontamento, a linha Causa raiz com as análises concluídas e a categoria.

As listas do RCA e do FMEA

Em Apontamentos › Listas (capítulo 10) ficam, além das disciplinas e origens, as listas da análise de causa raiz. O H2O semeia um conjunto padrão em cada uma; renomeie, reordene ou desative conforme o seu procedimento.

Figura 25. As listas Categorias de causa (RCA) e Modos de falha (FMEA) em Apontamentos › Listas (as disciplinas e origens ficam acima delas na tela, fora do recorte).

1. 1Categorias de causa (RCA): classificam a causa raiz e alimentam o Pareto por causa.
2. 2Modos de falha (FMEA): o catálogo sugerido ao digitar o modo; a descrição é o grupo (Elétrica, Climatização, Incêndio…).

Mais abaixo na mesma tela ficam as três escalas do FMEA — Severidade, Ocorrência e Detecção —, uma linha por nota de 1 a 10.

Figura 26. A escala de Severidade (FMEA); Ocorrência e Detecção têm a mesma forma.

1. 1O nome começa pela nota (“7 — Alta”) e a descrição é o critério que o usuário vê ao escolher a nota no FMEA.
2. 2desativar tira a nota do seletor sem apagar as análises que a usaram; Adicionar, renomear e reordenar funcionam como nas disciplinas.

Atenção

Nas escalas, mantenha a nota no início do nome (“7 — Alta”): é por ela que o FMEA calcula o RPN. Desativar uma nota a tira do seletor; as análises antigas guardam a nota que usaram. Como as disciplinas, estas listas são um catálogo da empresa, só em português: nas telas em inglês e espanhol os nomes saem como foram cadastrados.